Meldung einer Impfreaktion oder eines Impfschadens

Zur statistischen Auswertung von Impfschäden bitte wir Sie, folgendes Formular auszufüllen. Die Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Wenn Sie möchten, brauchen Sie auch keine Adresse anzugeben. Die Ergebnisse helfen uns, genaue Informationen über Impfschäden zu erlangen.

Bitte geben Sie die folgenden Angaben zur geimpften Person an:

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:

Geschlecht:

Kann Ihre Meldung anonym (nur Angabe der Initialen und Ort) auf der Seite www.impfschaden.info veröffentlicht werden?

Bitte geben Sie die folgenden Kontaktinformationen ein:

Name der meldenden Person

Adresse

Postleitzahl und Ort

Telefon

Email

Waren Sie oder Ihr Kind vor der Impfung gesund?

Falls Nein, welche Erkrankungen?

Welche Impfung(genauer Name und Hersteller) wurde verabreicht?

Wurde die Reaktion vom Arzt weitergemeldet?(Jeder Arzt ist gesetzlich verpflichtet, Impfschäden zu melden, ansonsten droht eine Strafe bis €25.000)

Beschreiben Sie bitte genau die Impfreaktionen und was Sie beobachtet haben:

Zeitraum zwischen Impfung und Auftreten der ersten Symptome:

Dauer der Impfreaktion:

Besteht ein bleibender Schaden (wenn ja, welcher):

Sie bekommen nach dem Absenden keine Bestätigung und werden auf die Homepage geleitet

Hospitalisierung(Krankenhauseinweisung)?

Impfdatum: