Zur statistischen Auswertung von Impfschäden bitte wir Sie, folgendes Formular auszufüllen. Die Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Wenn Sie möchten, brauchen Sie auch keine Adresse anzugeben. Die Ergebnisse helfen uns, genaue Informationen über Impfschäden zu erlangen.

Bitte geben Sie die folgenden Angaben zur geimpften Person an:

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:

Geschlecht:

männlich

weiblich

Kann Ihre Meldung anonym (nur Angabe der Initialen und Geburtsdatum) auf der Seite www.impfschaden.info veröffentlicht werden?

nein

Bitte geben Sie die folgenden Kontaktinformationen ein:

Name der meldenden Person

Adresse

Postleitzahl und Ort

Telefon

Waren Sie oder Ihr Kind vor der Impfung gesund?

nein

Falls Nein, welche Erkrankungen?

Welche Impfung(genauer Name und Hersteller) wurde verabreicht?

Wurde die Reaktion vom Arzt weitergemeldet?(Jeder Arzt ist gesetzlich verpflichtet, Impfschäden zu melden, ansonsten droht eine Strafe bis €25.000)

nein

weiss nicht

Beschreiben Sie bitte genau die Impfreaktionen und was Sie beobachtet haben:

Zeitraum zwischen Impfung und Auftreten der ersten Symptome:

Dauer der Impfreaktion:

Besteht ein bleibender Schaden (wenn ja, welcher):

Meldung eines Schadens durch eine impfpräventable Erkrankung

Sie bekommen nach dem Absenden keine Bestätigung und werden auf die Homepage geleitet

Hospitalisierung(Krankenhauseinweisung)?

nein

Impfdatum:

Übersetzung von www.impfschaden.info auf Englisch!

Aufgrund vielfacher Anfragen aus dem Ausland wird www.impfschaden.info jetzt auf Englisch übersetzt. Da die Webseite einen enormen Umfang hat, ergeben sich dadurch leider enorme Kosten, die ich selber nicht tragen kann. Die wichtigsten Seiten der Webseite haben einen Umfang von mind. 160.000 Wörtern. Die Kosten für die Übersetzung belaufen sich danach auf mind. 7500 Euro.

Ich würde mich freuen, wenn es durch Ihre Spende möglich gemacht wird, dieses Projekt umzusetzen und viele Menschen auf der ganzen Welt von den Informationen profitieren können. Vielen Dank für Ihre Unterstützung!

Die Spende erfolgt einfach und sicher über PAYPAL. PAYPAL ist ein weltweit anerkanntes Zahlungssystem, welches z.B. auch von Ebay genützt wird. Wenn Sie nicht mit PAYPAL spenden möchten, können Sie mir auch eine email (info@impfschaden.info) senden, und ich teile Ihnen eine Kontoverbindung mit.

Aktueller Spendenstand(29.12.09): 2432 Euro.