Impfschadensmeldung

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Meldedatum (bitte heutiges Datum in Form dd-mm-yyyy eintragen)* Kalender

Name der geimpften Person

Vorname der geimpften Person:

Geschlecht:* weiblich männlich

Geburtsdatum(dd-mm-yyyy): Kalender

Land:* Deutschland Österreich Schweiz Liechtenstein --- Ägypten Albanien Algerien Amerikanisch-Samoa Andorra Angola Anguilla Antarktis Antigua und Barbuda Äquatorialguinea Argentinien Armenien Aruba Äthiopien Australien Azerbaidschan Bahamas Bahrain Bangladesch Barbados Belgien Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivien Bosnien und Herzegowina Botswana Bouvet-Insel Brasilien Britische Territorien im Indischen Ozean Brit. Jungferninseln Brunei Bulgarien Burkina Faso Burma Burundi Cayman-Inseln Chile China Cookinseln Costa Rica Côte d'Ivoire Dänemark Deutschland Dominica Dominikanische Republik Dschibuti Ecuador El Salvador England Eritrea Estland Falkland-Inseln Färöer Fidschi Finnland Frankreich Französisch-Guyana Französisch-Ozeanien Französisch-Polynesien Gabun Gambia Georgien Ghana Gibraltar Grenada Griechenland Grönland Großbritannien Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard-Inseln Honduras Hongkong Indien Indonesien Irland Island Israel Italien Jamaika Jan Mayen/Spitzbergen Japan Jemen Jordanien Kambodscha Kamerun Kanada Kapverdische Inseln Kasachstan Katar Keelinginseln (Kokosinseln) Kenia Kirgisistan Kiribati Kleinere Inselterritorien der USA Kolumbien Komoren Kongo Kongo, Dem. Rep. Korea, Rep. Korea (Süd) Kroatien Kuwait Laos Lesotho Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Macau Madagaskar Makedonien Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marokko Marshallinseln Martinique Mauretanien Mauritius Mayotte Mexiko Mikronesien Moldawien Monaco Mongolei Montserrat Mosambik Myanmar Namibia Nauru Nepal Neukaledonien Neuseeland Nicaragua Niederlande Niederländische Antillen Niger Nigeria Niue Nordirland Nord-Marianen Norfolkinsel Norwegen Oman Österreich Ost-Timor Pakistan Palau-Inseln Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Pitcairn Polen Portugal Puerto Rico Réunion Ruanda Rumänien Russische Föderation Rußland Salomonen Sambia Samoa (Selbstaendig) San Marino São Tomé und Principe Saudi-Arabien Schottland Schweden Schweiz Senegal Serbien und Montenegro Seychellen Sierra Leone Simbabwe Singapur Slowakei Slowenien Somalia Spanien Sri Lanka St. Helena St. Kitts und Nevis St. Lucia St. Pierre und Miquelon St. Vincent und Grenadinen Südafrika Südgeorgien und südliche Sandwichinseln Südkorea Surinam Swasiland Tadschikistan Taiwan Tansania Thailand Togo Tokelau-Inseln Tonga Trinidad Trinidad und Tobago Tschad Tschechien Tunesien Türkei Turkmenistan Turks- und Caicosinseln Tuvalu Uganda Ukraine Ungarn Uruguay Usbekistan US-Jungferninseln Vanuatu Vatikanstadt Venezuela Vereinigte Arabische Emirate Vereinigtes Königreich Vereinigte Staaten von Amerika(USA) Vietnam Wales Wallis und Futuna Weihnachtsinseln (Christmas Islands) Weißrußland Westsahara Zentralafrikanische Republik Zypern

Name der meldenden Person:

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Email: *

Waren Sie oder Ihr Kind vor der Impfung gesund? Ja Nein

Falls nicht, welche Vorerkrankungen lagen vor?*

Welche Impfung wurde gegeben?* - 6-fach Impfung 5-fach Impfung Cholera Diphtherie Diphtherie-Tetanus Diphtherie-Tetanus-Polio Diphtherie-Tetanus-Polio-Hib Diphtherie-Tetanus-Keuchhusten Diphtherie-Tetanus-Keuchhusten-HiB Diphtherie-Tetanus-Polio-Keuchhusten FSME Gebärmutterhalskrebs Gelbfieber Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis A + B Hib Herpes zoster Influenza Influenza-Schweinegrippe Japanische Enzephalitis Masern Meningokokken Mumps-Masern-Röteln Mumps-Masern-Röteln-Windpocken Polio Pneumokokken Röteln Rotavirus Tetanus Tollwut Tuberkulose Typhus Windpocken andere/unbekannt

Wurde gleichzeitig eine zweite Impfung gegeben?* 6-fach Impfung 5-fach Impfung Cholera Diphtherie-Tetanus Diphtherie-Tetanus-Polio Diphtherie-Tetanus-Polio-Hib Diphtherie-Tetanus-Keuchhusten Diphtherie-Tetanus-Keuchhusten-HiB Diphtherie-Tetanus-Polio-Keuchhusten FSME Gebärmutterhalskrebs Gelbfieber Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis A + B Hib Influenza Influenza-Schweinegrippe Japanische Enzephalitis Masern Meningokokken Mumps-Masern-Röteln Mumps-Masern-Röteln-Windpocken Polio Pneumokokken Röteln Rotavirus Tetanus Tollwut Tuberkulose Typhus Windpocken andere/unbekannt

Wurde gleichzeitig eine dritte Impfung gegeben?* 6-fach Impfung 5-fach Impfung Cholera Diphtherie Diphtherie-Tetanus Diphtherie-Tetanus-Polio Diphtherie-Tetanus-Polio-Hib Diphtherie-Tetanus-Keuchhusten Diphtherie-Tetanus-Keuchhusten-HiB Diphtherie-Tetanus-Polio-Keuchhusten FSME Gebärmutterhalskrebs Gelbfieber Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis A + B Hib Herpes zoster Influenza Influenza-Schweinegrippe Japanische Enzephalitis Masern Meningokokken Mumps-Masern-Röteln Mumps-Masern-Röteln-Windpocken Polio Pneumokokken Röteln Rotavirus Tetanus Tollwut Tuberkulose Typhus Windpocken andere/unbekannt

Name(n) und Hersteller des(r) Impfstoffe(s):*

Altersgruppe bei der Impfung:* 0-1 Monate 2-3 Monate 3-4 Monate 5-6 Monate 7-12 Monate 1-2 Jahre 3-4 Jahre 5-6 Jahre 7-12 Jahre 13-18 Jahre 19-29 Jahre 30-39 Jahre 40-49 Jahre 50-59 Jahre 60-69 Jahre 70-79 Jahre 80-89 Jahre >90 Jahre

Genaues Alter bei der Impfung:* 0-1 Woche 2 Wochen 3 Wochen 4 Wochen 5 Wochen 6 Wochen 7 Wochen 8 Wochen 9 Wochen 10 Wochen 11 Wochen 12 Wochen 3 Monate 4 Monate 5 Monate 6 Monate 7 Monate 8 Monate 9 Monate 10 Monate 11 Monate 12 Monate 13 Monate 14 Monate 15 Monate 16 Monate 17 Monate 18 Monate 19 Monate 20 Monate 21 Monate 22 Monate 23 Monate 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre 5 Jahre 6 Jahre 7 Jahre 8 Jahre 9 Jahre 10 Jahre 11 Jahre 12 Jahre 13 Jahre 14 Jahre 15 Jahre 16 Jahre 17 Jahre 18 Jahre 19 Jahre 20 Jahre 21 Jahre 22 Jahre 23 Jahre 24 Jahre 25 Jahre 26 Jahre 27 Jahre 28 Jahre 29 Jahre 30 Jahre 31 Jahre 32 Jahre 33 Jahre 34 Jahre 35 Jahre 36 Jahre 37 Jahre 38 Jahre 39 Jahre 40 Jahre 41 Jahre 42 Jahre 43 Jahre 44 Jahre 45 Jahre 46 Jahre 47 Jahre 48 Jahre 49 Jahre 50 Jahre 51 Jahre 52 Jahre 53 Jahre 54 Jahre 55 Jahre 56 Jahre 57 Jahre 58 Jahre 59 Jahre 60 Jahre 61 Jahre 62 Jahre 63 Jahre 64 Jahre 65 Jahre 66 Jahre 67 Jahre 68 Jahre 69 Jahre 70 Jahre 71 Jahre 72 Jahre 73 Jahre 74 Jahre 75 Jahre 76 Jahre 77 Jahre 78 Jahre 79 Jahre 80 Jahre 81 Jahre 82 Jahre 83 Jahre 84 Jahre 85 Jahre 86 Jahre 87 Jahre 88 Jahre 89 Jahre 90 Jahre 91 Jahre 92 Jahre 93 Jahre 94 Jahre 95 Jahre 96 Jahre 97 Jahre 98 Jahre 99 Jahre 100 Jahre

Datum der Impfung:* Kalender

Beschreiben Sie bitte genau die Impfreaktionen und was Sie beobachtet haben:*

War eine Krankenhauseinweisung notwendig?* Ja Nein

Zeitraum zwischen Impfung und Auftreten der ersten Symptome:* 0-6 Stunden 7-12 Stunden 13-24 Stunden 25-48 Stunden 3-4 Tage 5-7 Tage 8-14 Tage 15-21 Tage 22-28 Tage 5-8 Wochen 3-4 Monate 5-6 Monate 7-9 Monate 10-12 Monate 1-2 Jahre 3-5 Jahre >5 Jahre

Ausgang der Impfreaktion:* noch nicht wiederhergestellt wiederhergestellt bleibender Schaden unbekannt Tod

Besteht ein bleibender Schaden (wenn ja, welcher?):*

Zusammenfassung der Angaben:

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Vorname der geimpften Person:

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Land:*

Name der meldenden Person:

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Telefon:

Email:

Vorerkrankungen:*

1. Impfung:*

2. Impfung:*

3. Impfung:*

Name(n) und Hersteller des(r) Impfstoffe(s):*

Alter bei der Impfung:*

Datum der Impfung:*

Impfreaktion:*

War eine Krankenhauseinweisung notwendig?

Zeitraum zwischen Impfung und Auftreten der ersten Symptome:*

Bleibender Schaden:*

Ausgang der Impfreaktion:*

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