Zur statistischen Auswertung von Impfschäden bitte wir Sie, folgendes Formular auszufüllen. Die Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Wenn Sie möchten, brauchen Sie auch keine Adresse anzugeben. Die Ergebnisse helfen uns, genaue Informationen über Impfschäden zu erlangen.
Bitte geben Sie die folgenden Angaben zur geimpften Person an:
Vorname Nachname Geburtsdatum Geschlecht Männlich Weiblich
Kann Ihre Meldung anonym (nur Angabe der Initialen und Ort) auf der Seite www.impfschaden.info veröffentlicht werden?
ja nein
Bitte geben Sie die folgenden Kontaktinformationen ein:
Name der meldenden Person Adresse Adresse (Forts.) Postleitzahl Ort Land Tel. Privat Fax E-Mail
Waren Sie oder Ihr Kind vor der Impfung gesund?
Ja Nein
Falls Nein, welche Erkrankungen?
Welche Impfung wurde durchgeführt?
Diphtherie Influenza Hepatitis B Hib-Meningitis Keuchhusten Kinderlähmung(Polio) Masern Mumps Röteln Tetanus Tuberkulose Windpocken DPT-Impfung MMR-Impfung 5-fach Impfung6-fach Impfung DT-Impfung FSME Pneumokokken Cholera Hepatitis A+B Hepatitis A Meningokokken Tollwut Typhus Gelbfieber Mumps-Masern-Röteln-Windpocken HPV(humane Papilloma Virus)
Welcher Impfstoff (genauer Name und Hersteller) wurde verwendet?
Sind Sie bereit, Ihren Fall auch dem Impfstoffhersteller zu melden und mit diesem in Kontakt zu treten?
janein
Wo wurde die Impfung (Injektionsstelle) verabreicht?
Wurde die Reaktion vom Arzt weitergemeldet?(Jeder Arzt ist gesetzlich verpflichtet, Impfschäden zu melden, ansonsten droht eine Strafe bis €25.000)
janeinIch weiss nicht
Beschreiben Sie bitte genau die Impfreaktionen und was Sie beobachtet haben:
Zeitraum zwischen Impfung und Auftreten der ersten Symptome:
Dauer der Impfreaktion:
Besteht ein bleibender Schaden (wenn ja, welcher):