Impfschadensmeldung 
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Geburtsdatum(dd-mm-yyyy): 
							 
							
 
Land:* 
Deutschland 
Österreich 
Schweiz 
Liechtenstein 
--- 
Ägypten 
Albanien 
Algerien 
Amerikanisch-Samoa 
Andorra 
Angola 
Anguilla 
Antarktis 
Antigua und Barbuda 
Äquatorialguinea 
Argentinien 
Armenien 
Aruba 
Äthiopien 
Australien 
Azerbaidschan 
Bahamas 
Bahrain 
Bangladesch 
Barbados 
Belgien 
Belize 
Benin 
Bermuda 
Bhutan 
Bolivien 
Bosnien und Herzegowina 
Botswana 
Bouvet-Insel 
Brasilien 
Britische Territorien im Indischen Ozean 
Brit. Jungferninseln 
Brunei 
Bulgarien 
Burkina Faso 
Burma 
Burundi 
Cayman-Inseln 
Chile 
China 
Cookinseln 
Costa Rica 
Côte d'Ivoire 
Dänemark 
Deutschland 
Dominica 
Dominikanische Republik 
Dschibuti 
Ecuador 
El Salvador 
England 
Eritrea 
Estland 
Falkland-Inseln 
Färöer 
Fidschi 
Finnland 
Frankreich 
Französisch-Guyana 
Französisch-Ozeanien 
Französisch-Polynesien 
Gabun 
Gambia 
Georgien 
Ghana 
Gibraltar 
Grenada 
Griechenland 
Grönland 
Großbritannien 
Guadeloupe 
Guam 
Guatemala 
Guinea 
Guinea-Bissau 
Guyana 
Haiti 
Heard-Inseln 
Honduras 
Hongkong 
Indien 
Indonesien 
Irland 
Island 
Israel 
Italien 
Jamaika 
Jan Mayen/Spitzbergen 
Japan 
Jemen 
Jordanien 
Kambodscha 
Kamerun 
Kanada 
Kapverdische Inseln 
Kasachstan 
Katar 
Keelinginseln (Kokosinseln) 
Kenia 
Kirgisistan 
Kiribati 
Kleinere Inselterritorien der USA 
Kolumbien 
Komoren 
Kongo 
Kongo, Dem. Rep. 
Korea, Rep. 
Korea (Süd) 
Kroatien 
Kuwait 
Laos 
Lesotho 
Lettland 
Libanon 
Liberia 
Libyen 
Liechtenstein 
Litauen 
Luxemburg 
Macau 
Madagaskar 
Makedonien 
Malawi 
Malaysia 
Malediven 
Mali 
Malta 
Marokko 
Marshallinseln 
Martinique 
Mauretanien 
Mauritius 
Mayotte 
Mexiko 
Mikronesien 
Moldawien 
Monaco 
Mongolei 
Montserrat 
Mosambik 
Myanmar 
Namibia 
Nauru 
Nepal 
Neukaledonien 
Neuseeland 
Nicaragua 
Niederlande 
Niederländische Antillen 
Niger 
Nigeria 
Niue 
Nordirland 
Nord-Marianen 
Norfolkinsel 
Norwegen 
Oman 
Österreich 
Ost-Timor 
Pakistan 
Palau-Inseln 
Panama 
Papua-Neuguinea 
Paraguay 
Peru 
Philippinen 
Pitcairn 
Polen 
Portugal 
Puerto Rico 
Réunion 
Ruanda 
Rumänien 
Russische Föderation 
Rußland 
Salomonen 
Sambia 
Samoa (Selbstaendig) 
San Marino 
São Tomé und Principe 
Saudi-Arabien 
Schottland 
Schweden 
Schweiz 
Senegal 
Serbien und Montenegro 
Seychellen 
Sierra Leone 
Simbabwe 
Singapur 
Slowakei 
Slowenien 
Somalia 
Spanien 
Sri Lanka 
St. Helena 
St. Kitts und Nevis 
St. Lucia 
St. Pierre und Miquelon 
St. Vincent und Grenadinen 
Südafrika 
Südgeorgien und südliche Sandwichinseln 
Südkorea 
Surinam 
Swasiland 
Tadschikistan 
Taiwan 
Tansania 
Thailand 
Togo 
Tokelau-Inseln 
Tonga 
Trinidad 
Trinidad und Tobago 
Tschad 
Tschechien 
Tunesien 
Türkei 
Turkmenistan 
Turks- und Caicosinseln 
Tuvalu 
Uganda 
Ukraine 
Ungarn 
Uruguay 
Usbekistan 
US-Jungferninseln 
Vanuatu 
Vatikanstadt 
Venezuela 
Vereinigte Arabische Emirate 
Vereinigtes Königreich 
Vereinigte Staaten von Amerika(USA) 
Vietnam 
Wales 
Wallis und Futuna 
Weihnachtsinseln (Christmas Islands) 
Weißrußland 
Westsahara 
Zentralafrikanische Republik 
Zypern 
 
 
Welche Impfung wurde gegeben?* 
- 
6-fach Impfung 
5-fach Impfung 
Cholera 
Covid-19 
Diphtherie 
Diphtherie-Tetanus 
Diphtherie-Tetanus-Polio 
Diphtherie-Tetanus-Polio-Hib 
Diphtherie-Tetanus-Keuchhusten 
Diphtherie-Tetanus-Keuchhusten-HiB 
Diphtherie-Tetanus-Polio-Keuchhusten 
FSME 
Gebärmutterhalskrebs 
Gelbfieber 
Hepatitis A 
Hepatitis B 
Hepatitis A + B 
Hib 
Herpes zoster 
Influenza 
Influenza-Schweinegrippe 
Japanische Enzephalitis 
Masern 
Meningokokken 
Mumps-Masern-Röteln 
Mumps-Masern-Röteln-Windpocken 
Polio 
Pneumokokken 
Röteln 
Rotavirus 
Tetanus 
Tollwut 
Tuberkulose 
Typhus 
Windpocken 
andere/unbekannt 
 
 
Wurde gleichzeitig eine zweite Impfung gegeben?* 
6-fach Impfung 
5-fach Impfung 
Cholera 
Diphtherie-Tetanus 
Diphtherie-Tetanus-Polio 
Diphtherie-Tetanus-Polio-Hib 
Diphtherie-Tetanus-Keuchhusten 
Diphtherie-Tetanus-Keuchhusten-HiB 
Diphtherie-Tetanus-Polio-Keuchhusten 
FSME 
Gebärmutterhalskrebs 
Gelbfieber 
Hepatitis A 
Hepatitis B 
Hepatitis A + B 
Hib 
Influenza 
Influenza-Schweinegrippe 
Japanische Enzephalitis 
Masern 
Meningokokken 
Mumps-Masern-Röteln 
Mumps-Masern-Röteln-Windpocken 
Polio 
Pneumokokken 
Röteln 
Rotavirus 
Tetanus 
Tollwut 
Tuberkulose 
Typhus 
Windpocken 
andere/unbekannt 
 
 
Wurde gleichzeitig eine dritte Impfung gegeben?* 
6-fach Impfung 
5-fach Impfung 
Cholera 
Diphtherie 
Diphtherie-Tetanus 
Diphtherie-Tetanus-Polio 
Diphtherie-Tetanus-Polio-Hib 
Diphtherie-Tetanus-Keuchhusten 
Diphtherie-Tetanus-Keuchhusten-HiB 
Diphtherie-Tetanus-Polio-Keuchhusten 
FSME 
Gebärmutterhalskrebs 
Gelbfieber 
Hepatitis A 
Hepatitis B 
Hepatitis A + B 
Hib 
Herpes zoster 
Influenza 
Influenza-Schweinegrippe 
Japanische Enzephalitis 
Masern 
Meningokokken 
Mumps-Masern-Röteln 
Mumps-Masern-Röteln-Windpocken 
Polio 
Pneumokokken 
Röteln 
Rotavirus 
Tetanus 
Tollwut 
Tuberkulose 
Typhus 
Windpocken 
andere/unbekannt 
 
 
Altersgruppe bei der Impfung:* 
0-1 Monate 
2-3 Monate 
3-4 Monate 
5-6 Monate 
7-12 Monate 
1-2 Jahre 
3-4 Jahre 
5-6 Jahre 
7-12 Jahre 
13-18 Jahre 
19-29 Jahre 
30-39 Jahre 
40-49 Jahre 
50-59 Jahre 
60-69 Jahre 
70-79 Jahre 
80-89 Jahre 
>90 Jahre 
 
 
Genaues Alter bei der Impfung:* 
0-1 Woche 
2 Wochen 
3 Wochen 
4 Wochen 
5 Wochen 
6 Wochen 
7 Wochen 
8 Wochen 
9 Wochen 
10 Wochen 
11 Wochen 
12 Wochen 
3 Monate 
4 Monate 
5 Monate 
6 Monate 
7 Monate 
8 Monate 
9 Monate 
10 Monate 
11 Monate 
12 Monate 
13 Monate 
14 Monate 
15 Monate 
16 Monate 
17 Monate 
18 Monate 
19 Monate 
20 Monate 
21 Monate 
22 Monate 
23 Monate 
2	Jahre 
3	Jahre 
4	Jahre 
5	Jahre 
6	Jahre 
7	Jahre 
8	Jahre 
9	Jahre 
10	Jahre 
11	Jahre 
12	Jahre 
13	Jahre 
14	Jahre 
15	Jahre 
16	Jahre 
17	Jahre 
18	Jahre 
19	Jahre 
20	Jahre 
21	Jahre 
22	Jahre 
23	Jahre 
24	Jahre 
25	Jahre 
26	Jahre 
27	Jahre 
28	Jahre 
29	Jahre 
30	Jahre 
31	Jahre 
32	Jahre 
33	Jahre 
34	Jahre 
35	Jahre 
36	Jahre 
37	Jahre 
38	Jahre 
39	Jahre 
40	Jahre 
41	Jahre 
42	Jahre 
43	Jahre 
44	Jahre 
45	Jahre 
46	Jahre 
47	Jahre 
48	Jahre 
49	Jahre 
50	Jahre 
51	Jahre 
52	Jahre 
53	Jahre 
54	Jahre 
55	Jahre 
56	Jahre 
57	Jahre 
58	Jahre 
59	Jahre 
60	Jahre 
61	Jahre 
62	Jahre 
63	Jahre 
64	Jahre 
65	Jahre 
66	Jahre 
67	Jahre 
68	Jahre 
69	Jahre 
70	Jahre 
71	Jahre 
72	Jahre 
73	Jahre 
74	Jahre 
75	Jahre 
76	Jahre 
77	Jahre 
78	Jahre 
79	Jahre 
80	Jahre 
81	Jahre 
82	Jahre 
83	Jahre 
84	Jahre 
85	Jahre 
86	Jahre 
87	Jahre 
88	Jahre 
89	Jahre 
90	Jahre 
91	Jahre 
92	Jahre 
93	Jahre 
94	Jahre 
95	Jahre 
96	Jahre 
97	Jahre 
98	Jahre 
99	Jahre 
100	Jahre 
 
 
  Beschreiben Sie bitte genau die Impfreaktionen und was Sie beobachtet haben bzw. den weiteren Verlauf, wenn Sie bereits eine Meldung gemacht haben:* 
Zeitraum zwischen Impfung und Auftreten der ersten Symptome:* 
0-6 Stunden 
7-12 Stunden 
13-24 Stunden 
25-48 Stunden 
3-4 Tage 
5-7 Tage 
8-14 Tage 
15-21 Tage 
22-28 Tage 
5-8 Wochen 
3-4 Monate 
5-6 Monate 
7-9 Monate 
10-12 Monate 
1-2 Jahre 
3-5 Jahre 
>5 Jahre 
 
 
Ausgang der Impfreaktion:* 
noch nicht wiederhergestellt 
wiederhergestellt 
bleibender Schaden 
unbekannt 
Tod 
 
 
  Besteht ein bleibender Schaden (wenn ja, welcher?):* 
weiter  
Zusammenfassung der Angaben: 
Die mit einem Stern(*) gekennzeichneten Angaben werden veröffentlicht. 
 
Name der geimpften Person: 
 
Vorname der geimpften Person: 
 
Name(n) und Hersteller des(r) Impfstoffe(s):* 
 
War eine Krankenhauseinweisung notwendig? 
 
Zeitraum zwischen Impfung und Auftreten der ersten Symptome:* 
 
Ausgang der Impfreaktion:* 
 
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